Medicalización del TDAH

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El TDAH a la luz del DSM: ¿Ciencia o ficción?

 

El descubridor del déficit de atención confesó antes de morir que es un trastorno ficticio.

Con este titular se ha estado bombardeando en estos días tanto en las redes sociales como en los buzones del correo electrónico (a, b).

Pero, ¿qué y cuanto de cierto hay en estas afirmaciones? ¿Tal vez se trata de un bulo (HOAX)?

Veamos cual es la afirmación: El descubridor del déficit de atención confesó antes de morir que es un trastorno ficticio. Siete meses antes de morir, el famoso psiquiatra estadounidense Leon Eisenberg, que descubrió el trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), afirmó que se trata de "un ejemplo de enfermedad ficticia".

Esta afirmación fue publicada en el semanario alemán Der Spiegel, y atribuyó su autoría al destacado médico.

Para poner en contexto la noticia hay que precisar que fue precisamente Leon Eisenberg quien en los años 60 retomó el estudio de dicho trastorno y que en el año 1968 logró que fuera incluido en el "Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales" (DSM).

Con anterioridad, los primeros intentos para explicar la existencia de este trastorno fueron llevados a cabo en los años 30. En aquel momento, los médicos que trataban a niños con un carácter inquieto y con dificultad para concentrarse eran diagnosticados de "síndrome posencefálico", pese a que la mayoría de esos niños nunca habían tenido encefalitis.

Uno de los principales logros de Eisenberg fue conseguir que la gente creyera que el TDAH tiene causas genéticas. El sentimiento de culpa de los padres desaparece de esa forma al pensar que el niño ha nacido así y que el tratamiento con medicamentos sea menos cuestionable.

Muy bien. Hasta aquí cierto, pero el Dr. León Eisenberg murió el 15 de septiembre de 2009, en tanto que la noticia de Der Spiegel se publica el 6 de febrero del 2012. ¡Dos años y medio después! Lamentablemente no hay más testigos que la palabra dada por el propio periodista, Jörg Von Blech.

Por otra parte, la noticia originalmente publicada por el diario alemán Der Spiegel, no trata específicamente sobre Eisenberg y el TDAH sino que comenta en general sobre el incremento de las categorías diagnósticas en las clasificaciones psicopatológicas al uso y sobre su inevitable vaguedad.

En el artículo se cita a Eisenberg declarando, supuestamente, que el TDAH era un padecimiento "ficticio". Pero de acuerdo con el contexto en el que se sitúa la referencia, y teniendo en cuenta que es una referencia indirecta, no parece que Eisenberg dijese nada de ello sino más bien que el TDAH estaba, como sin duda alguna lo está, excesivamente sobrevalorado y sobrediagnosticado.

De hecho, Eisenberg no escribió nada sobre ello formalmente, ni en aquel momento ni tampoco queda constancia de que realizara declaración alguna al respecto. ¿O sí?

En el año 2007 el Dr. L Eisenberg publicó un sustancioso artículo sobre esta cuestión en la revista Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, con el título: Commentary with a Historical Perspective by a Child Psychiatrist: When "ADHD" Was the "Brain-Damaged Child".

 

Leon Eisenberg

 El Dr. Leon Eisenberg fue pionero en el diagnóstico y el tratamiento del autismo y la hiperactividad infantiles en un mundo dominado por el psicoanálisis tradicional. Nacido en 1922, falleció el 15 de septiembre del 2009, a los 87 años, después de una vida dedicada a borrar estigmas e injusticias que perjudicaban a los niños que sufren estas dolencias y a sus familiares.

 

En este texto analiza, a manera de reseña histórica, la evolución del concepto del TDAH situándolo en el contexto de la época y su posterior devenir. Es necesario leerlo, porque este artículo no pertenece al ámbito de la rumorología, sino que se trata de un texto autógrafo, en el cual el Dr. Eisenberg refiere su perplejidad ante la avasalladora popularidad de un problema que en su momento fue claramente circunscrito y sobre las incongruencias acerca de la evolución de su epidemiología y diagnóstico.

Así, dice: "Los psicofármacos se han convertido en un mercado de dólares multimillonario. El patrocinio las compañías farmacéuticas en la investigación académica es dominante [...]. El sesgo sistemático se hace evidente cuando las empresas patrocinan investigaciones sobre sus propios productos. Los estudios patrocinados por la empresa privada presentan una propensión a ofrecer resultados destinados a favorecer el patrocinio de los estudios cuatro veces mayor que los estudios financiados con un patrocinio neutral [...]".

En otro punto de texto dice: "La tasa de los tratamientos estimulantes fue dos veces la tasa de TDAH inequívoca; la mayoría de los niños tratados con estimulantes no cumplieron los criterios para el diagnóstico de TDAH". [...] "estos resultados presentan un cuadro preocupante de desajuste grave entre la necesidad de tratamiento estimulante y la prescripción de tal tratamiento".

También se puede leer: "¿Hay localizaciones epidémicas de TDAH o hay epidemias de diagnóstico?".

Finalmente, el resumen de este artículo concluye: "El TDAH ha pasado de ser una relativamente infrecuente condición 40 años atrás a una categoría diagnóstica cuya prevalencia se estima actualmente justo por debajo del 8% de los niños de entre 4 y 17 años de edad en los EE.UU. En consecuencia, la prescripción de medicamentos estimulantes ha aumentado enormemente.

Las razones son no evidentes. ¿Está el tratamiento poniendo en peligro a los niños mal diagnosticados? ¿Se ha producido un verdadero cambio en la prevalencia? Y si es así, ¿por qué? ¿O tal vez este incremento se debe a niños que inicialmente fueron perdidos y ahora pasan a ser inicialmente tratados? Se trata de cuestiones importantes y justifican una investigación sistemática. Es hora de que el NIMH y la FDA convoquen a los investigadores esperimentados, clínicos, y epidemiólogos para planificar un estudio sistemático y a gran escala sobre este asunto de graves consecuencias para la salud infantil en América".

Lo que realmente debería de hacer un psiquiatra infantil es tratar de establecer las razones psicosociales que pueden provocar determinadas conductas. Pero este proceso lleva tiempo y en consecuencia prescribir una pastilla contra el TDAH es mucho más rápido y cómodo. Esta actitud ocasiona graves consecuencias, por poner un ejemplo, el 30% de los casos de diagnóstico de TDAH se da entre los niños más jóvenes de cada clase. Es debido a lo que se conoce como "edad relativa".

Lo bien cierto es que un reciente estudio publicado en la revista Pediatrics ha hallado que los fármacos mejoran la conducta de los niños preescolares con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), pero incrementan las posibilidades de padecer trastornos del ánimo y de crecimiento.

Por el contrario, el entrenamiento conductual de los padres para comprender las necesidades de su hijo puede lograr el mismo efecto sin los efectos secundarios.

Aunque es difícil diagnosticar el trastorno en niños menores de 6 años, los investigadores consideraron importante empezar a orientar a los niños con conductas disruptivas, incluido el TDAH, ya que intervenir inmediatamente a esa edad mejora las perspectivas de los niños en la adolescencia. Los autores analizaron 55 estudios publicados entre 1980 y 2011 sobre distintos tratamientos en preescolares con riesgo de padecer TDAH.

Identificaron ocho estudios relevantes sobre el entrenamiento conductual, que consta de 10-12 sesiones para los padres. Un único estudio había evaluado el uso de metilfenidato en preescolares y había identificado una mejoría conductual similar al del entrenamiento conductual, pero con riesgo de efectos adversos, como irritabilidad y retraso del crecimiento.

 

TDAH

 

Aunque es difícil comparar la efectividad del entrenamiento conductual y el metilfenidato, los autores llegaron a la conclusión de que la intervención conductual tenía mayores evidencias de efectividad que el metilfenidato para el tratamiento de preescolares en riesgo de TDAH.

Visto que los eficacia de la psicoterapia sobre los padres es superior a la administración del metilfenidato en los niños, ¿por que no emplear el tratamiento mejor? Por otra parte, la administración del metilfenidato supone una injerencia en la libertad del niño y en sus derechos, puesto que este psicofármaco induce cambios en el comportamiento, pero no logra educar a los niños sobre la forma en que pueden conseguir esos cambios en el comportamiento de forma independiente. Es decir, les impide madurar normalmente, por lo que el niño se ve privado de una experiencia esencial de aprendizaje para actuar de una forma autónoma que restringe considerablemente la libertad de los niños y menoscaba el desarrollo de su personalidad.

Después de estas revelaciones, y para tomar conciencia de la gravedad de este asunto, cabe mencionar otro estudio realizado por la psicóloga estadounidense Lisa Cosgrove. Según esta profesional, actualmente, el 69% de los miembros del grupo de trabajo del DSM-5 informan tener vínculos con la industria farmacéutica.

Tres cuartas partes de los grupos de trabajo continúan teniendo una mayoría de sus miembros con vínculos financieros a la industria farmacéutica. También cabe destacar que, como con el DSM-IV, también en el DSM-V los paneles más conflictivos son aquellos en los que el tratamiento farmacológico es la intervención de primera línea.

Es fácil comprender la importancia que tiene el ejercicio de un estricto control sobre la independencia de los redactores del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales con el fin de evitar la contaminación que pudieran desplegar los intereses que tiene la industria farmacéutica sobre los criterios de prescripción psicofarmacológicos, puesto que por el hecho de pertenecer al cuerpo de expertos que participan en la redacción de este manual los trasforma en apetitosas dianas para el mercado de la "promoción de enfermedades".

Como promoción de enfermedades se designan las estrategias de invención de enfermedades y enfermos (disease mongering). Es un término utilizado para designar los reiterados esfuerzos que realizan las compañías farmacéuticas para ampliar su cuota de mercado persuadiendo a grupos de población de que sufren una enfermedad y que se hallan necesitadas de intervenciones médicas específicas.

Acusaciones de esta índole señalan reiteradamente a la industria farmacéutica en el ámbito de la psiquiatría. Los implicados promueven sus intereses, que están en la venta de bienes y servicios, presentando indebidamente como enfermedades condiciones normales, como la menopausia o el embarazo; estados emocionales, como el aburrimiento, la timidez o el llamado síndrome postvacacional; o factores de riesgo, como el colesterol. Medicalizando innecesariamente factores normales en las circunstancias de la vida moderna y que podrían abordarse con sencillez, limpieza y eficacia mediante medidas higiénicas y naturales.

 

TDAH-2

 

Recordar que el DSM se elaboró a partir de datos empíricos y con una metodología descriptiva, con el objetivo de mejorar la comunicación entre clínicos de variadas orientaciones, y de clínicos en general con investigadores diversos. Por esto, no tiene la pretensión de explicar las diversas patologías, ni de proponer líneas de tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, como tampoco de adscribirse a una teoría o corriente específica dentro de la psicología o de la psiquiatría. En consecuencia sus categorías diagnosticas no obedecen a pruebas analíticas, y por tanto no son objetivos, sino que son criterios que se establecen mediante consenso entre los miembros que componen las diversas mesas creadas para el estudio y redacción.

Es decir, son votados y clasifican los trastornos y enfermedades mentales que las personas padecen. Esto hace que los criterios puedan ser más laxos e incluyentes o más estrictos y excluyentes. El DSM se usa como una guía que debe ser acompañada de juicio clínico, además de los conocimientos profesionales y criterios éticos necesarios. La edición vigente es la quinta, DSM-5, publicada el 18 de mayo de 2013.

No obstante la 5ª edición del DSM nace generando polémica y ha disparado un aluvión de críticas y debates en todo el mundo, y prueba de ello es que los grandes medios de comunicación internacionales, como The New York Times, The Guardian, The Economist, Daily News o Scientific American, se han hecho eco durante estos días de las distintas opiniones vertidas por los expertos hacia este manual.

En sólo un mes, han salido a la venta dos libros, "Saving Normal"  (F. Allen) y "The Book of Woe" (Gary Greenberg), se han publicado cientos de artículos y se han lanzado importantes campañas de recogida de firmas a escala mundial, advirtiendo de los peligros que entraña el uso del DSM-5 y solicitando la abolición de los sistemas de clasificación diagnóstica

¿Por qué esto?. Pues debido a que los diagnósticos en este manual "siempre se expanden, nunca se reducen" y se evidencian aspectos tan trascendentes como los perjuicios que genera la expansión de las categorías diagnósticas y su asociación con el aumento de la medicalización de la población. Además, se señala la falta de validez del DSM por su carencia de biomarcadores para realizar los diagnósticos y en su lugar recurre a meros juicios clínicos (denominados Research Domain Criteria). El manual de la Asociación Americana de Psiquiatría, "no se puede considerar una biblia, sino tan sólo un catecismo".

Pero, ¿quién resulta favorecido con tal estado de cosas?, ¿las personas?, ¿los clínicos?, ¿los investigadores? o ¿la multinacional de farmacia? Este es un tema de actualidad y debate que necesita reflexión y prudencia, además de la contención del cabildeo que despliegan los lobbies del capital farmacéutico internacional, habida cuenta de los daños colaterales que siempre terminan por "descalabrar" a personas confiadas, necesitadas e indefensas.